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难治性癫痫临床研究及治疗分析

日期:2016-05-30来源:上海蓝十字脑科医院


难治性癫痫临床研究及治疗分析
  癫痫是常见的神经系统疾病,约30%的患者药物治疗效果不佳被称为药物难治性癫痫。近年来,随着新型抗癫痫药物的应用以及神经电生理与影像学技术的改进。治疗难治性癫痫不再成为难题。推荐阅读:癫痫
 
  一、难治性癫痫的定义
 
  我国学者认同的难治性癫痫定义为:经过至少两种一线抗癫痫药物正规治疗后无效(血药浓度在有效范围),并且至少观察2年,仍然不能控制且每月至少发作4次以上,严重影响患者日常生活,并且无进行性中枢神经系统疾病或占位性病变。国际抗癫痈联盟曾认为:正确使用两种可耐受的抗癫痫药物经足够的疗程及剂量的单药或联合治疗仍未能达到无发作的癫痫(无癫痫发作期少于3倍治疗前最长发作间隔期或12个月)即为难治性癫痫。2010年国际抗癫痫联盟发表的共识中指出:癫痫患者若接受两种可耐受的、选择合理且应用过去的抗癫痫治疗方案后仍无效,无论是单药或联合治疗均视为难治性癫痫,无论难治性癫痫的定义是否统一,临床诊断时首先要排除假性发作。
 
  二、难治性癫痫的病因及发病机制
 
  经临床研究显示脑血管疾病、脑炎和皮质发育障碍是难治性癫痫的重要病因,此外,如West综合征、Lennox-Gastaut综合征、结节性硬化等疾病只要明确诊断即属于难治性。神经元异常同步放电是癫痫产生的根本原因,目前为止难治性癫痫的发病机制仍未完全明确,可能存在以下机制:(1)耐药基因的表达;(2)神经元网络理论学说;(3)突触传递功能异常;(4)离子通道异常。
 
  三、难治性癫痫的诊断标准
 
  关于难治性癫痫的诊断标准目前尚未统一,我国学者多采用吴逊和沈鼎烈提出的诊断标准:频繁的癫痫发作,至少每月4次以上;应用适当的一线抗癫痫药物正规治疗,且药物的血药浓度达到有效范围,无严重的药物不良反应,至少观察两年仍然不能控制发作,影响日常生活;无进行性神经系统疾病或占位性病变者。定义和临床诊断标准之间既有共性也有其个性,既不能相互排斥,也不能相互混淆。
 
  四、难治性癫痫的治疗
 
  患者一旦诊断为难治性癫痫。首先选择合理规范的联合药物治疗,儿童可选择生酮饮食疗法,当药物不能有效地控制发作时可选择物理疗法、外科治疗,颅内发育障碍、肿瘤、灰质异位症等疾病首选外科治疗。
 
  1。 严格遵守癫痫的治疗原则:(1)重视患者的生活质量:2006年成人癫痫治疗指南中提出抗癫痫药不要一味强调完全控制痫性发作,更要注重改善患者生活质量,指南中认为有疗效但同时有明显不良反应的药物,可视为其疗效并不优于虽无疗效但也无明显不良反应的药物,使药物治疗的安全性受到更多的重视。(2)个性化原则:如今个性化治疗已由传统的剂量个体化向病因和发作类型个体化方向转变,根据影像学与脑电图特征针对个体选择不同的治疗方案。2011年经调查问卷得出的医生共识认为:丙戊酸是3种发作类型(全身强直。阵挛发作、失神发作和肌阵挛发作)的一线药物且是惟一的首选药物;左乙拉西坦为健康育龄妇女中全面性癫痫患者治疗的首选药物等。(3)联合药物治疗:当单一用药疗效不显着时可选择联合用药。意大利药品局的研究证实单一用药与多种药物联合用药治疗的患者相比,其不良反应并无明显差别。且疗效与抗癫痫药物的负荷剂量无相关性,而与抗癫痫药物的个体敏感性、使用药物的种类、医生的医技有关,并受性别、情绪等潜在因素的影响。
 
  2。 新型抗癫痫药物的应用及药物联合治疗:近年来我引进了多种新型抗癫痫药物,如左乙拉西坦、普瑞巴林、brivaracetam等。Canevini等研究报道单一用药时卡马西平、奥卡西平、拉莫三嚷是应用最频繁的抗癫痫药物,当单一药物治疗无效时常选择左乙拉西坦与卡马西平联合,或左乙拉西坦与奥卡西平联合。最新抗癫痫药物应用医生共识发现,丙戊酸是与其他药物联合治疗的首选药物,症状性部分性癫痫的药物治疗中,丙戊酸与拉莫三嗪、卡马西平(奥卡西平)与托吡酯或左乙拉西坦或丙戊酸等是常用配伍。
 
  3。  物理疗法:常用的疗法。(1)迷走神经刺激疗法:有人认为此疗法可以降低癫痫发作时大脑异常放电的频率,也有人认为刺激迷走神经后引发的动作电位可以调节神经系统的兴奋性。Whaler等证实此疗法具有很好的疗效,(2)脑深部电刺激:经研究发现低频、低输出强度的脑深部电刺激可安全有效地控制癫痫发作,然而刺激某个部位的不同区域会产生不同的效果,刺激参数改变也会影响疗效。(3)经颅磁刺激:低频的经颅磁刺激能降低皮质兴奋性,抑制皮质神经元的异常放电,进而用于治疗难治性癫痫,但是其治疗机制、刺激频率及安全性等因素仍需深入研究。
 
  4。 生酮饮食治疗:于1921年由Wilder提出,是指用高脂肪、蛋白质和低碳水化合物的饮食配方,通过产生酮体、模拟饥饿过程让机体达到和维持酮症状态来治疗癫痫。经研究显示生酮疗法的中间产物,如乙酰乙酸、丙酮等可以控制癫痫发作,并具有神经保护作用。Masino等研究发现生酮饮食可抑制腺苷Al受体而降低痫性发作的频率。此治疗已在国外使用多年,国内近年才开始引用,但仍未广泛开展,可能因为患者的依从性差、饮食习惯的改变等所致。
难治性癫痫临床研究及治疗分析
  5。 外科治疗:当药物、物理疗法等治疗方法仍然不能控制癫痫发作,并且严重危害患者生活质量时,外科干预则成为治疗难治性癫痫的主要手段。但是手术适应证、致病灶的精确定位和保护脑功能区非常重要。外科治疗常常通过常规头皮脑电图、长程视频脑电图监测、头部MRI等检查技术,必要时行侵人性颅内电极监测,准确地分析致病灶的部位和范围。常见外科治疗方法有:
 
  1)颞叶内侧型结构切除术:该手术是治疗颞叶内侧型癫痫的经典术式。适用于致痫区在一侧颞叶、或合并有明确的颞叶皮质内结构性异常病变、或合并有明确的颞叶内侧结构异常。手术切除范围,在优势侧颞叶允许切除颞极向后5cm左右,非优势侧颞叶允许切除颞极向后6cm左右的前颞叶范围。一般向后切除的范围不超过同侧的Labbe’s静脉。
 
  2)选择性杏仁核-海马切除术:适用于单纯内侧型颞叶癫痫。手术入路可以经侧脑室、经颞极、经外侧裂、经颞底等部位。
 
  3)新皮质切除术:它适合局灶性、非先天性病变导致的部分性癫痫,如占位性病变、外伤等。在准确定位致痫区的基础上,切除致癫痫病理灶和致痫区后,可取得满意的手术效果。切除时较好在软脑膜下进行,尽量保证皮质下白质免受伤害。
 
  4)多脑叶切除术:适用于有明显脑结构异常且致痫区弥漫累及多个脑叶者。切除的范围主要取决于引起癫痫发作的病变性质和程度、致痫区的大小以及功能区边界情况。一般来说,在功能区未受损伤的情况下,切除病变范围越显着,手术后再发癫痫的可能性越小。
 
  5)大脑半球切除术:它主要适用于偏侧抽搐-偏瘫综合征(HHE)、一侧半球脑穿通畸形、一侧弥漫性皮质发育不良(如半球巨脑症)、Sturge-Weber综合征和Rasmussen综合征等。大脑半球切除术式,主要包括解剖性半球切除术(改良术式)、功能性半球切除术、大脑半球去皮质术以及大脑半球切开术。
 
  综上,难治性癫痫的治疗虽取得很大进步,但其规范、有效的治疗仍需要更多的循证医学证据。

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